Cuestionario Pre-Consulta

Nombre y Apellidos

Género GéneroMasculinoFemenino

Fecha de nacimiento

Edad

Nº documento

Email

Nº teléfono

Profesión/Ocupación

Peso

Altura

Intolerancias/alergias Intolerancias/alergias Lácteos Huevos Soja Apio Altramuz Pescado Sulfuro Nueces Mostaza Moluscos Sésamo Cacahuetes Gluten

Motivo de la consulta

Otro tipo de Alergia *Obligatorio especificar cual es

Hubo indicación médica previa Hubo indicación médica previa Sí No

Cuál especialidad

Patología(s) diagnosticada(s)

Uso de medicación continua

Hubo ganancia o pérdida de peso en un determinado periodo? Hubo ganancia o pérdida de peso en un determinado periodo? Sí No

Cuenta un poco sobre el periodo de ganancia o pérdida de peso

Si posible, facilitar su analítica de sangre más actual (de menos de 1 año) envíamela a info@janisenutricion.com Acudir a la consulta con ropa leve y cómoda, para poder realizar las mediciones.