Cuestionario Pre-Consulta Consulta presencial Nombre y Apellidos Género GéneroMasculinoFemenino Fecha de nacimiento Edad Nº documento Email Nº teléfono Profesión/Ocupación Peso Altura Intolerancias/alergias Intolerancias/alergias Lácteos Huevos Soja Apio Altramuz Pescado Sulfuro Nueces Mostaza Moluscos Sésamo Cacahuetes Gluten Motivo de la consulta Otro tipo de Alergia *Obligatorio especificar cual es Hubo indicación médica previa Hubo indicación médica previa Sí No Cuál especialidad Patología(s) diagnosticada(s) Uso de medicación continua Hubo ganancia o pérdida de peso en un determinado periodo? Hubo ganancia o pérdida de peso en un determinado periodo? Sí No Cuenta un poco sobre el periodo de ganancia o pérdida de peso Si posible, facilitar su analítica de sangre más actual (de menos de 1 año) envíamela a info@janisenutricion.com Acudir a la consulta con ropa leve y cómoda, para poder realizar las mediciones. Enviar
